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主讲人：张廷模教授，博士生导师，国家中医药管理局重点学科建设专家委员会委员，该局重点学科临床中药学学术带头人，国家食品药品监督管理局新药评审专家。主张继承不泥古，发扬不离宗，提出了中药药性“三性说”、“一物二气说”、“配伍的相对性”等一系列药性理论观点，并对中药功效记述的完整性和术语的规范化，做了大量工作。
第74讲补血药：阿胶、龙眼肉补阴药概述补阴药：北沙参、南沙参、玉竹
阿胶
下面介绍阿胶。阿胶是一种动物药，是用马科的动物驴皮加工而成的，所以有的称为驴皮阿胶。关于阿胶的“阿”字的读音，这个字本身也是个多音字，所以在没学中药以前，尤其是在学这味药以前，读阿[a]胶那可以原谅。学了以后，那就不能再读阿[a]胶了，它应该读阿[e]胶。为什么它应该读阿[e]胶呢？因为在东汉的时候，山东就有一个县就叫做东阿[e]县。东阿县的得名是因为当地有一口质量很好的一口井，水质非常好，叫东阿井。用这个井水来熬的胶，文献里面介绍质量很好。它好在什么地方呢？就是说东阿井熬的胶，冬不皲裂，冬天气温再低、再寒冷，它不产生裂纹，不皲裂；夏不粘臭，夏天不发软、不粘手，没有特殊的气味。质量是很好的，冬不皲裂、夏不粘臭。因为这样子就以山东东阿县产的阿胶，自古就享有盛名，所以这个药自古以来就称为阿[e]胶，所以它不应该读阿[a]胶，它是因为东阿县和东阿井这样由来的，所以关于名称，简单说一下。
阿胶作为一个补血药，它也是可以用于各种血虚证，肝血虚、心血虚，配伍的情况，也是在前面我们讲熟地、当归都详细地介绍了，概述当中也有，就不再重复。作为补血药的阿胶，它最主要的特征是因为它兼有止血作用。它的补血作用可以用于多种血虚证，加上它是比较平和的，所以一般的血虚证它都可以使用。出血证很容易导致血虚，阿胶对于这种血虚证，就是兼有出血的血虚证，它既能止血，又能补血，这是其他的补血药所没有的这样一个特点，这是阿胶独具有的。所以阿胶主要就是用于因为出血或者兼有出血而引起的血虚证，这是最佳的主治证。在《中药学》学了以后，大家要学方剂，在《方剂学》当中，就有专门一类的方叫补血剂（就是补血的方剂），到那个时候可能大家会发现一个问题，阿胶是一个很好的补血药，但是代表的补血方里面，几乎没有一个方里面是使用阿胶的，其余的补血药在补血方里面都有，我们讲的唯独没有阿胶，其实这也是前人使用阿胶很准确的一种反映。因为我们在《方剂学》当中介绍的补血剂，虽然也可以针对象现代医学上的贫血，但是更多的是我昨天讲概述的时候讲过，中医的血虚主要是指的心肝功能失调，主要还不在血液本身的量不够或者质量低下，典型的中药，典型的补血的方剂，它主要也是调整心肝功能，所以它并不是主要在治疗我们现代医学上的贫血。当然我前面说过了，不是不能治，完全能治，但是不是它的主要的处方的意图。阿胶不一样，阿胶对于调整心肝功能这方面的作用，恰好没有前面那些药那么好，比如说心血虚出现了一些神志的症状，可能当归这些药、首乌这些药就有明显作用，阿胶没有。或者因为肝血虚出现了视力方面的问题，或者肢体的麻木疼痛，可能那些药就更重要，阿胶在这方面也不是很明显。现代研究阿胶治疗的血虚证主要就是贫血，主要不在调整心肝功能，它就能够使血液的量和质都提高。前人用于出血引起的血虚证，应该就是说一种失血性的贫血，所以用了阿胶以后，效果很好。所以在调整心肝功能的补血方当中，它就显得不很重要。由于补血剂主要收集的是调整心肝功能的，所以里面没有使用阿胶的，这个也是很正常的。知道这一点以后，我们今后在临床上使用阿胶的时候，就可以加以明白，所以单纯的用来调整功能，可能阿胶不一定是很恰当，不一定是首选的药，比较次要。如果是真正为了改善患者的贫血状态，阿胶可能就用得更多，有时候可能还要作为一个主要的药物使用。所以这里补充说明一点，帮助大家理解。这个教材上没有，仅供参考。
另外阿胶也是一个滋阴的药，过去对阿胶的滋阴用四个字滋阴润燥，主要用于阴虚肺燥，咳嗽咯痰，或者痰中带血。用阿胶，一方面滋肺阴，治疗肺阴虚的燥咳，或者也能够缓解痰中带血。但是阿胶的滋阴并不局限在肺，它也不仅仅滋阴润燥，或者滋阴润肺，就是在过去的教材里面，它的功效叫做滋阴润肺，或者滋阴润燥，但是主治里面或者说应用里面，除了用于阴虚肺燥的这种证候以外，还用于心阴亏耗，尤其是热病当中，热邪未尽、心阴受伤出现的心烦不眠。还举了*连阿胶鸡子*汤这一类的方剂，用它来滋养心阴，改善心烦不眠的症状，所以实际上在过去的教材里面强调的是滋肺和心两脏的阴，实际上阿胶的滋阴还要广泛，它对于肾阴、肝阴也是有滋养作用的，肝肾阴虚也可以用阿胶，所以我们书上就把这四脏都并列出来了，就（说）滋肺、心、肝、肾阴，就是基于这种原因，它治疗的阴虚证不仅仅在肺燥，肺阴虚，也不只肺和心两脏的阴虚，范围还要广一些。所以我们书上首先在应用三里面，先谈了肺阴虚用阿胶的情况，像清燥救肺汤这一类里面用阿胶，然后谈了心阴虚，*连阿胶鸡子*汤，实际上举的是这个方。后面也有肝肾阴虚，肝阳上亢，或者虚风内动，这一类的肝肾阴虚证当中，其实完全可以使用，它也是一个作用部位比较广泛的一个滋阴的药物。所以这是在功效上的一点改动。当然我们把它记成滋阴润燥，也可以。因为其他书也是这样写的，我们这里就（是）说作了一些充实吧！
阿胶是一个比较特殊的药材，它是一个胶类的药。胶类的药作汤剂的时候，就要烊化服，所以我们书上（说）入汤剂就要烊化兑服。什么叫烊化兑服呢？就是先把阿胶放在一个碗里面，少量的加一点水，比如加个一二十毫升或者二三十毫升水，放在锅里面去蒸，让它加热了以后熔化，熔化了以后把它搅匀，搅匀了，比如说你药汤要服几次？服三次，你每一次就取三分之一，到它搅在那个热的药汤里面，一起就吞下去、喝下去，这个就叫“烊化兑服”，兑在煎好的药汤里面。烊化实际上就是加热让它熔化，加热了以后熔化的意思。如果说阿胶要作为丸散剂，胶类的药是没有办法粉碎的，粉碎的过程当中就要发热，一发热它就变软，变软了就和其他药就粘在一起，粘性是很强的。怎么办呢？一般就要先把它炒成阿胶珠。炒的方法，阿胶是这种长方块，比如说稍稍的在热的地方，比如说在锅盖上，让它加热，它就变软，变软了把它切成一样大小的这样的小块，大小一定，基本上相等的这种小块，然后锅里面放上比如说海蛤粉，或者蒲*这一类的（辅料），先在锅里面炒，炒到温度很高，一般可能都在两三百度，然后把阿胶的小块马上放到里面去，阿胶马上就膨胀，就像那爆米花一样，最后就变成这种圆珠状，小的方块就变得非常酥脆，用手的指头都能把它搓成比较细的那种粉末，很脆的，这种就称为阿胶珠。它就可以作丸散，便于制剂。就不至于在加工炮制的时候和其他药材粘在一起，这是在用法上比较特殊的两个地方。一个汤剂兑服，作为丸散剂就要先炒珠，然后再粉碎。其他的胶类药，比如说我们昨天讲的鹿角胶，也是同样的处理，或者其他的龟甲胶等等。凡是胶类的药，这种方法都是一样的。
龙眼肉
另外，教材上还有一味药，龙眼肉，这个不要求。这个就是桂圆。入药的部位实际上就是它的种子外面的假种皮，就是吃的那个甜的那一部分。这个很简单，它既是一个补血药，又是一个补气药（补心脾之气）。作用都很微弱，所以一般作为一个辅助的药。本身它就是一种水果，所以药效作用不强。大家知道有这个药，今后学归脾丸这一类的方因为涉及到这个药，它很次要。前面这五味药都是比较重要的药，补血药也就讲这五味药。
第四节补阴药
下面大家翻到页，补虚药的第四节，补阴药。补阴药就是以补阴为主要功效，主要用于治疗阴虚证的药物。我们书上把补阴再把它细化，就是说能够滋养阴液，纠正阴液亏虚，实际上就是说的补阴，所以按照书上这样记也可以，简单的记就是我说的以补阴为主要功效，主要用于阴虚证的这样的一类药物称为补阴药，也叫滋阴药、养阴药。滋阴、养阴，它相同的术语有几种不同的说法，或者不同的称谓。
这一类药的基本功效，可以说补阴、也可以说滋阴、也可以说养阴、有的也可以说益阴。主治证就是阴虚证，这一点和补阳药不一样，补阳药它基本功效是补肾阳，主要是用于肾阳虚证。人体的肾阴也是真阴，也是阴的根本。补阴药为什么不是以补肾阴为主要功效？主要治疗肾阴虚证的呢？关键是药物所决定了。前面的补阳药能够补心阳、补脾阳的，因为已经在温里药当中介绍了，剩下来在补虚药这一章里面的补阳药，基本上都是补肾阳的，所以在解释它的含义的时候，是根据药物的实际情况。补阴药就不一样，它涉及的药物，五脏六腑的阴都有补阴的药，所以我们学习补阴药这一节的时候，就要清楚补阴下面包括了补肺阴、补心阴、补脾阴、补胃阴、补肝阴、补肾阴。相应的就有心阴虚、肺阴虚、脾阴虚、胃阴虚、肝阴虚、肾阴虚，这样不同的阴虚证，具体的这种不同的脏腑的阴虚证，《中医诊断学》里面也是已经学过了，这是需要复习的。但是我们要向大家说明的，就是人体的阴液对于人体有什么基本的生理作用？人体的阴液对于人体有两大基本作用：一个就是濡润作用，人体的肌肤、孔窍、内脏为什么能够滋润？关健是有阴液的濡润；第二，是制约阳气，使阳气不偏亢，保持相对的平衡状态。反过来讲，如果人体的阴液亏耗了，出现了阴不足的状态，它产生的病理变化，主要也就表现在两方面的失调：一方面，不能濡润，出现的就是干燥，就是内燥，比如说口干舌燥、大便干燥、皮肤干燥，或者眼角干燥、毛发比较干燥，不能濡润；另外，阴虚不能制约阳气，就是虚热内生，出现虚热。所以阴虚证的共同表现，一是干燥；二是虚热。在不同的脏腑，它结合不同的生理功能。在肺，除了干燥，比如说燥痰，鼻腔干燥，痰比较干燥，这样的一些症状以外；还有主要与肺（有关的）咳喘。在心，除了共有的一些阴虚的症状，就是心神失养，心悸失眠、心烦，这个和心血虚的症状基本上是一样的。另外就是在脾胃，那脾胃主要表现在口渴为主的；当然还有，比如说脘腹出现的一些不适的症状，痞闷不舒，或者干呕，恶心呃逆，或者肠燥便秘等等等等。那么在肝肾阴虚呢？那主要就出现的虚火内生，或者五心烦热，骨蒸潮热，盗汗；或者肝阴虚可以出现视力降低，眼目干涩，月经失调等等，很多临床表现，就具体的结合到诊断学的内容。
要说明一点就是很长时间，（强调）补阴药治疗的阴虚证，肺阴虚、心阴虚、肝阴虚、肾阴虚，加一个胃阴虚，没有脾阴虚。我们这个书脾阴虚和胃阴虚都并列出来，其实脾阴虚是客观存在的，只不过说脾和胃相比较，临床上胃阴虚更常见。因为根据中医的理论，脾是属阴土，它喜欢温燥；胃是阳土，喜欢凉润。所以热邪更容易伤的是胃阴，尤其是温病学派的崛起，温病学治疗更主张重视胃阴，因为临床见到的温热病，伤胃阴的比较普遍，所以受温病学派的影响，慢慢的就对脾阴虚就淡忘了，对胃阴虚就充分的强调，所以提胃阴虚的比较多，实际上脾阴虚也有。所以我们书上也是把它写下来，都可以，两种处理的方式。谈胃阴是强调重点，讲脾阴是它有这个存在，为了保证五脏都有阴虚，（就其）完整性从这个角度也是对的。另外脾阴和胃阴往往有的时候不是能够很截然的划分，这个也是重视胃阴，不太重视脾阴的一个原因，所以注意它的主治。由于有这样的一种情况，学习补阴药的时候，尤其是补阴药的功效就有一个很重要的问题。（对）典型的补阴药，我们这里为什么称典型的补阴药呢？也就是我们现在的阴虚和阳虚是以寒热来分阴阳，典型的补阴药就是治疗典型的阴虚证，也就是治疗的是虚热证。
典型的补阴药就应该是一个清补药，就是张景岳说的“阴虚者，要补而兼清”。既要补虚，又要清热。这样的补阴药才是我们说的典型的，就是以寒热两分来产生的补阴药。对于典型的补阴药，它在补阴的同时就一定有两个密切相关的另外的作用或者功效：第一个相关的功效，就是润燥的功效，它能够补哪一脏的阴就能够润哪一脏的燥，比如说能够补肺阴，他就能润肺燥。但是需要注意的是有的脏腑没有明显的燥，比如说心阴虚，心阴虚这个燥临床上没有典型的症状，就不管它；这个燥如果是在脾胃，它主要是表现出口干舌燥，它相应的功效就是生津止渴，对于脾胃来说能够润燥的就是生津止渴，这是典型的补阴药，同时具有的润燥的功效，比如说润肺，或者生津止渴。第二，典型的补阴药是清补药，它兼有清热作用。它能补哪一脏的阴同时就能清哪一脏的热。比如说能够补肺阴的就能够清肺热；能够补心阴的就能够清心热；能够补胃阴的就能清胃热；能够滋补肝肾之阴的一般都能退虚火，就是退虚热，它又是清虚热的药。这个是一个共同的规律，掌握了这个规律，对于补阴药的学习，非常方便。
比如说我们今后在考试当中考它的功效和主治，比如说考某一味药，它有没有补肺阴的作用？润肺的作用？或者清肺热的作用？关键它是不是归肺经？它是不是典型的补阴药？如果它是典型的补肺阴的药，这三个功效都同时存在，补肺阴、润肺、清肺热，就用不着你专门去背、专门去记，你只知道它作用哪一脏就行了。如果它作用在胃，它肯定就能够养胃阴、清胃热、生津止渴，或者润肠通便，这都是一连串下来顺理成章的，不需要你专门去记的。典型的补肝肾之阴，尤其是滋肾阴的药，它都是退虚热的药。前面比如说知母、玄参、生地这些都能滋肾阴，它就能够退虚热，也是退虚热的药。我们这一节的，比如说龟甲，鳖甲，或者旱莲草、墨旱莲、女贞子，它滋肝肾之阴，都能够退虚热，不需要你特殊的去记，所以在考功效、考主治（时）非常方便。所以我们记功效可以完全脱离讲义，完全离开书，它作用哪个脏腑，你就都可以写出来。比如说麦冬，我们今后学麦冬，它是归肺、心、胃的。如果要你回答问题写麦冬的功效，你说麦冬能够养肺阴、清肺热、润肺燥，能够养心阴、清心热；能够养胃阴、清胃热、生津止渴，甚至于润肠通便。你就所有的罗列出来，没有一个是错的。但是我们书上可能表述的时候没有这么全面，有的时候就比较简单，记忆起来非常方便。大家一定掌握这个规律，同时具有润燥和清热这两方面的，这个是典型的补阴药。
典型的补阴药，它的这个特征掌握了以后，这一类药的性能也容易掌握。这一类的药它都是清补药，典型的补阴药都是清补药，所以它的药性都是偏寒的。前面的补阳药都是偏温，典型的补阴药都是偏寒。药味除了甘，甘能够补虚，甘能补以外，它一般都有苦味，这个苦味就是表示这些药具有清泄的作用，它又是清热药。所以绝大多数的补阴药，尤其是典型的补阴药，除了甘味，往往还有苦味，至少都要写一个微苦，因为它清热是次要的，对于绝大多数药都是这样。
归经，就根据主治的阴虚证的不同，归经有明显的区别，没有规律性，所以学好补阴药的关键就是记归经。把归经记住了，什么问题可以说基本上解决了，比如我刚才说的麦冬，只要你知道它是归肺、胃、心的，它的功效解决了，性能问题也解决了，后面的主治应用基本上也解决了。所以补阴药的归经，是学习的第一重点。
当然这一节的药里面，有少数的药不是典型的补阴药。比如说枸杞子这一类，它不是清补药，它那个补阴实际上是补精血，精血也属阴，是从这个角度，就像我们前面的熟地，那种情况一样的。它主要是用于精血亏虚的病证，它不是治疗典型的阴虚内燥或者阴虚内热的这一类的真正的补阴药，所以它的药性不是偏于寒凉。当然不适用于我说的这个（规律），我说有一个前提是典型的补阴药，一定是用寒热两分治疗虚热证的这一类的补阴药，这个是一个主要的前提。但是这一类的药在这一节里面，是最多的，所以可以算一个规律性的问题。
另外，配伍。不同的脏腑的阴虚证，它有不同的临床表现，配伍就有一些差异性。比如说肺阴虚往往是痰咳喘，可以配伍止咳平喘化痰的药；胃阴虚，如果出现了恶心呕吐，可以配伍止呕的药；出现了肠燥便秘，可以配伍润肠通便的药；心阴虚，配伍养心安神的药，因为出现的是心烦、心悸、不眠；肝肾阴虚它以虚火亢旺为主，本身它能够退虚热，有时候还要和退虚热的药物配伍在一起使用，所以大致的配伍的情况就这样。
这一类的药，使用注意很多就类似于清热药了。寒证不宜使用，因为它有滋腻性。湿邪内盛，或者痰湿内盛的，一般也不宜使用。这都属于一般性的证候禁忌，很容易理解和记忆。
下面这一节的具体的药物，我们就是主要简单的就把它们的归经介绍一下，它们的功效主治，自然就可以解决了。
北沙参
第一味药，北沙参。北沙参也是典型的补阴药，是清补药，所以是偏寒的，它也有苦味，这个苦表示它能清泄，它主要作用的是肺胃两经。所以它主要用于肺阴虚的燥热咳嗽，有燥有热，它能够三者兼顾。它可以同类的药配伍，如果痰咳喘的时候，还可以配伍止咳平喘祛痰的药。它又作用于胃，能够养胃阴、清胃热，又能生津止渴，所以常常同类药的配伍。如果出现了恶心呕吐，可以配伍清胃止呕的药。如果有肠燥便秘，配伍润肠通便的等等。我们书上有的写了、有的没有写，这些原则都是适用的。所以对于北沙参来讲，就记住了肺胃二字，把主治和配伍共性的问题，把它套进去，北沙参基本上就应该说都能掌握。
另外，北沙参在我们教科书上没有要求属于十八反，没有十八反（的要求）。有的书上是这样的，我们不主张。因为北沙参，我们这个出处是《本草汇言》，《本草汇言》是明代末年倪朱谟的一个本草书，远远在《神农本草经》之后，所以它不是十八反的内容，所以不应该强加在北沙参（身上）。因为它和传统的沙参植物来源完全不一样，它是伞形科的。所以我们今后在药材当中，凡是根比较直、比较硬、比较脆，这种沙参就是北沙参。
南沙参
下面一个药，南沙参。南沙参就是《神农本草经》上的沙参，因为它主要长在沙质地里面。这种沙参挖起来以后，它因为它是桔梗科的一种植物，用它的根，这个根非常空疏，就像那种塑料泡沫，很空疏。所以沙参在很多地方，尤其是在西南地区把它叫做泡参，比较空泡，它的质地比较轻，有很多孔，不结实，不致密，所以大家一定要搞清楚，《本经》的沙参是南沙参。后来因为有了北沙参，相对于北沙参而言，把它称为南沙参。其实南沙参北方也产，只不过在长江流域和长江以南的省区产得多一些，北沙参现在也是全国很多地方都产，但是最早在明末清初它主要产地山东这一带，相对来说它偏北一点。现在南北已经没有意义了，两种沙参，地不分南北，同样都在出产。
南沙参就是《本经》的（药），它也是作用于肺胃的，也是比较典型的清补药，也是偏寒的，所以南沙参加上一个微苦，也是可以。很多书（上）本身也有苦味，也加上了，表示它能清泄，所以有没有这都是允许的。它对于肺和胃，和北沙参一样。南、北沙参有两点不同：第一点，一般认为在滋阴方面（就是在滋养肺胃方面），北沙参的力量略强于南沙参，只能说是略强，这个强度不是悬殊得很大；第二，南沙参略有一点补气祛痰的作用。如果说这种肺阴虚兼有微微的一点肺气虚，咳嗽有痰，南沙参更好；如果脾胃的阴虚兼有一点脾胃的气虚，那南沙参也是可以作为补气健脾的药来使用，只不过力量很单薄，一般没有把它专门作为补气药使用，也仅仅是倾向性。所以南北沙参，相同是主要的。不同，一个是力量的强度、强弱，北沙参强一点；另外，兼有功效南沙参多了一个补气祛痰；另外，南沙参是《神农本草经》的参，所以它是属于十八反当中反藜芦的参。
玉竹
下面第三种，玉竹。是百合科的玉竹，用的它的根茎。玉竹在古代根据它枝叶繁茂，下垂的样子，又把叫做葳蕤，一个草字头一个威武的威（葳），也有写草字头一个委婉、委曲求全那个委（萎）。蕤，一个草字头下面一个豕，就是那个猪那个豕，加了一个“生”字，我们书上有。自己看一下参考资料二，本品在古代又名葳蕤。因为现在我们今后方剂里面还要学加减葳蕤汤，知道它就是玉竹，名称上了解这么一点。
玉竹，按照现行的中药或者教材，普遍的认为它是典型的补阴药，而且是归肺胃两经的，所以它的基本作用和南北沙参一样。对于肺，也是补肺阴、润肺燥、清肺热；对于胃来说，也是补胃阴、清胃热、生津止渴的一个药。而且作用还比较平和，尤其是不容易恋邪，所以在外感初期，如果患者素体阴虚，又感受了风热，需要滋阴解表的时候，在这个时候患者素体阴虚，发散的药又要进一步的伤阴，如果专门补阴，那么又要恋邪。在作用于肺胃的这些补阴药当中，玉竹的滋腻性不明显，尤其是最不容易恋邪。所以相对来说，对于阴虚感受外邪的，尤其感受风热，或者温热邪气，常常选玉竹加在解表药当中，体现一个滋阴解表，所以我们刚才说的加减葳蕤汤，主要就是这样的一种情况。所以这是按照目前的，一般的《中药学》或者中药（书）就这么多的内容。但是我们这一个《中药学》，归经加了一个心经，所以相应的它就能够养心阴、清心热。玉竹，应不应该有这个功效？应该有。在古代比如说在宋代的《日华子本草》里面都明确地提到了它能够润心，就是养心阴的意思，尤其是《本草新编》这些书还强调，如果治疗惊狂，如果说玉竹和人参这些药配伍，就少死亡之苦，就是说它对心阴虚引起的癫狂、狂乱有明显的效果。古代本草里面强调它作用于心，治疗与心阴虚有关的病证，从宋代开始一直有记载，更结合当代的研究，玉竹对很多，比如说心律失常、心衰引起的一些心悸、失眠，而且效果比较明显。所以根据古今的经验，就把心经给加进去了，应该说是对玉竹，既是对古代使用的一种总结，又是对现在发展的一种概括。对于玉竹的归心（经），对同学们来讲，就可要求可不要求。如果以我们这个教材为准就要求，因为今后还涉及到全国性的一些考试，用的教材版本不一样，因为到目前为止，一直到七版教材还没有强调，没有总结玉竹可以归心经。所以这方面，可以供同学们作一个参考。所以不硬性的要求，这节课就介绍到这个地方。
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